幾年來，江西省寧都縣醫保局始終把解決“醫、患、保”三方矛盾作為切入點，在定點醫療機構強力推行“四個機制”。通過多年的努力，使參保人員就醫明明白白消費，醫院各項收費合理、公開，有效遏制了醫療費的過快上漲，對管好、用好老百姓的看病錢起到了積極的推動作用。

　　“讓參保患者明明白白消費”是寧都縣在所有定點醫院推行“四個機制”的最基本內容，每位參保患者就醫住院時，醫院要給他們提供“一日清單”，每天花多少錢，什么項目，每項價格多少，每天晚上由護士交到患者或家屬手中。主治醫生不但有告知病情治療方案的義務，也有告知哪些是醫保承擔的范圍，讓老百姓自己選擇，這在一定程度上減輕了參保患者的負擔，也限制了一些醫生開高價藥、營養藥的現象。

　　一是協議管理制約機制。寧都縣醫療保險局和各醫院簽訂服務協議，明確雙方的責任和義務，年終進行服務質量考核，考核結果與醫療風險金掛鉤。

　　二是“三個目錄”準入機制。嚴格按照國家制定的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍和標準執行。醫保局與所有定點醫療機構信息系統聯網，建立了“三個目錄”對應數據庫，要求各定點醫院將本院的醫療收費項目逐一對應，計算機自動識別比對，同時醫保局醫療管理股設專人在網上監督。患者出院時，采取在哪里就醫，在哪里結算的辦法。并要求定點醫院目錄內備藥率達到80%以上。

　　三是“均次費用”管理機制。隨著社會的發展進步，城鎮職工醫療保險制度已作出了相應的改革，但是按實支付醫療保險住院費用的結算方法的弊端還是顯而易見的，為了控制住院醫療費用的過快增長，合理使用醫療保險基金，增強醫院和參保人員的費用節約意識，按各定點醫院的人均住院費用定額結算，超支不補，節約歸己，實行人均住院費用定額制度，可促使定點醫院形成自我節約醫療費用的良性運行機制，增強醫院的自控力度，可以防止醫院在醫保參保人員住院時濫用高檔藥品及不必要的檢查，病人出院時帶藥也可控制在規定的日數內，醫院人為膨脹醫療費用只能減少自己的收益。

　　四是嚴格的獎懲監督機制。將醫保舉報電話向社會公布，設置舉報箱，參保人員可根據清單在醫保信息系統查詢，醫保局醫療管理股設專人在網上監督，不定時派專人查病房，確保五相符：住院時，人與醫療證、卡相符，人與病相符，病癥與用藥相符，藥與劑量相符，藥量與藥價相符。對醫院不按醫保有關政策執行的有關項目，經醫保局審核后，患者均不予支付。因以上原因對參保人員造成經濟損失的，由定點醫院返還給參保人損失費。正如有的醫保定點醫療機構的相關負責人說：“醫療保險制度改革，推動、規范了醫院內部的管理，使醫院從一開始的被動，變成了主動配合。”

　　幾年來，通過推進“四個機制”，使寧都縣社會醫療保險管理局醫療保險監管工作重心前移，由事后監管變成事前、事中、事后全程監管，有效避免了醫保基金的滴、冒、跑、漏現象。據統計，自“四個機制”實施8年來，醫院的目錄內藥品備藥率由2002年的65%左右提高到2009年的80%以上，參保人員自費藥品占總費用的比例由30%左右降低至9.1%。個人現金自付比例由40%左右降低至30%以下。通過實施陽光工程，有效減輕了廣大參保患者的個人經濟負擔，真正地實現了“醫、患、保”三方受益，保證了醫保基金的穩定運行。(江西省寧都縣醫保局 邱道虎)