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工傷鑒定申請表格式
2016-06-21作者:未知來源:勞動法律網

  職工在進行工傷鑒定之前,需要向相關的鑒定部門提交工傷鑒定申請書。工傷鑒定申請書的格式以及具體的內容是怎樣的,都是需要職工了解的內容。怎么寫工傷鑒定的申請書,下面為您提供了一個范本供您參考。

  工傷鑒定申請表格式

  工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業:XX;身份證件號碼:家庭住址

  申請方名稱:(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)

  申請方聯系人:XXX;申請方聯系電話:XX

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險:X

  用人單位名稱及地址:XXX工傷認定時間:XX年XX月XX日

  請求事項:請求依法認定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在地點發生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在××市××醫院治療,診斷為××,現已住院治療××個月,花費醫藥費××元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關證據材料

  申請人(簽字):××

  ××××年××月××日

  知識延伸:工傷認定程序

  1、用人單位員工發生傷(亡)事故后,若用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的,受傷員工本人或親屬可向屬地參;蚱髽I營業執照注冊所在地勞動保障局提出工傷認定申請。同時,個人申請工傷認定須攜以下材料:

  2、員工和用人單位有效的書面勞動合同或事實勞動關系證明

  3、《職工工傷認定申請書》

  4、員工本人身份證和工作證(或工卡)

  5、員工或用人單位傷(亡)事故情況材料(如實敘述事故發生經過)

  6、有關旁證材料(如目擊證人書面證明材料現場記錄、照片、口供記錄等)

  7、道路交通事故責任認定書、常住地址證明材料等(屬交通事故的)

  8、工傷認定所需的其他材料

  9、受傷員工委托證明、親屬關系證明(屬親屬提出工傷認定申請的)

  寫工傷鑒定申請書,需要職工寫明自己的具體情況,同時,需要職工在鑒定書中明確需要鑒定的范圍和事項。對于鑒定完成以后,職工就可以依據鑒定結果向相關的責任人情形應得的賠償。

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